Ei holete refusjonsordning?

Er du barn, ung, bebuar på ein institusjon eller mottakar av heimetenester? Då har du krav på gratis tannbehandling i den offentlege tannhelsetenesta. Alle andre må betale for tannbehandling sjølve i privat sektor. Dette vil stort sett dreie seg om den vaksne befolkninga over 21 år. Unntaket frå regelen om eigenbetaling for tannhelsetenester blant vaksne, er at personar med bestemte sjukdomar og lidingar kan få heil eller delvis økonomisk støtte til behandling gjennom ei refusjonsordning i Folketrygda (sjå tekstboks om refusjonar).

For å få refusjon må du sjølv oppsøke tannlegen for å bli vurdert og starte opp med behandling. Elles skal refusjonsordninga vere universell og lik for alle. Det betyr at refusjonane skal bli gitt etter pasienten sitt behov for behandling, og uavhengig av sosioøkonomiske faktorar som til dømes utdanning, inntekt og mottak av stønader (sjå tekstboks med omgrep og definisjonar).

Sosioøkonomiske faktorar påverkar tannhelsa

Sosioøkonomiske faktorar som utdanning, inntekt og mottak av stønader kan likevel tenkjast å påverke kven som mottar refusjonar. Tidlegare analysar viser at det er sosiale forskjellar i tannhelsa blant vaksne. Personar med høg utdanning og høg inntekt går oftare til tannlegen, har betre eigenvurdert tannhelse og eit mindre udekt behov for tannhelsetenester enn personar med lågare utdanning og inntekt (Ekornrud & Jensen, 2010a, 2010b, 2013, 2014).

Sidan tannhelsa er dårlegare blant personar med låg sosioøkonomisk status, er det grunn til å anta at dei løyser ut fleire og høgare refusjonar enn personar med høg sosioøkonomisk status (Ekornrud & Jensen, 2010a, 2010b, 2013, 2014) (sjå tekstboks med omgrep og definisjonar). På den andre sida er det naudsynt å oppsøke tannlegen for å få avdekt sjukdomar og starta behandling som kan gi refusjon. Sidan personar med låg sosioøkonomisk status går sjeldnare til tannlegen, kan dei få utført mindre behandling som utløyser refusjonar enn personar med høg sosioøkonomisk status (Ekornrud & Jensen, 2010a, 2010b, 2013, 2014). Det vil då vere sosiale forskjellar blant mottakarane av tannhelserefusjonar. Når målet med refusjonsordninga er å gi økonomisk støtte til dei som treng det mest, vil i så tilfelle refusjonsordninga ikkje fungere etter hensikta.

Denne artikkelen freistar å svare på om refusjonsordninga fungerer etter hensikta (sjå tekstboks om rapporten som artikkelen bygger på). Er det slik at det først og fremst er dei som har størst behov som får refusjon, eller er det slik at kor høg utdanning du har og kor høg inntekt du har også speler ei viktig rolle? Svara på desse spørsmåla kan bidra til å kaste lys over sosial ulikskap i tannhelse i Noreg.

Alder og refusjon

I 2014 blei det utbetalt om lag 1,4 milliardar kroner i refusjonar til den vaksne befolkninga over 21 år. Personane som fekk refusjon utgjer om lag 10 prosent av heile den vaksne befolkninga (Ekornrud, Skjøstad, & Texmon, 2015) (sjå tabell 1 for oversikt over utbetalte beløp for utvalde innslagspunkt). Alder og behov er to svært viktige faktorar for å forklare kven som mottar refusjon.

Tabell 1. Utvalde innslagspunkt, mottakar-del i befolkninga og utbetalte beløp. Personar over 21 år. Prosent. 2014

Til tabellen

Samla sett aukar delen som mottar refusjon med alder fram til om lag 70 år. Dette kan forklarast med at tannhelsa naturleg svekkast med alderen. Etter 70 år blir refusjonsdelen redusert. Grunnen til det er at mange i dei eldste aldersgruppene er institusjonsbebuarar eller heimetenestemottakarar. Desse har krav på gratis tannhelsetenester, og er ikkje omfatta av refusjonsordninga.

Sosiale forskjellar, men ingen klar sosial samanheng

Det er ikkje mogleg å påvise ein klar samanheng mellom mottakarane sin sosiale og økonomiske status og delen som mottar refusjon (Ekornrud et al., 2015). Ein grunn til dette er at fordelinga av refusjonar etter ulike sosioøkonomiske faktorar ikkje er eintydig og fordi bakanforliggande faktorar og mekanismar dreg i ulike retningar. Funn frå rapporten vil difor presenterast og nyanserast vidare basert på kunnskap om eigenvurdert tannhelse, bruken av tannlegetenester og udekt behov for tannlegetenester (Ekornrud & Jensen, 2010a, 2010b, 2013, 2014).

Låg utdanning – høg refusjonsdel

Den største delen av refusjonsmottakarane hadde låg utdanning. Ein grunn til det kan vere at personar med høg utdanning har betre helse og betre eigenvurdert tannhelse enn personar med lågare utdanning (Krokstad, Kunst, & Westin, 2002) og (Ekornrud & Jensen, 2010a). Difor vil personar med ulikt utdanningsnivå ha ulikt behov for tannbehandling i ulike aldersgrupper.

Delen som mottar refusjon følgjer i hovudsak den same alderstrenden uavhengig av utdanningsnivå. Det er likevel fleire viktige skilnader mellom dei ulike utdanningsnivåa. Først og fremst aukar delen refusjonsmottakarar med universitets- og høgskuleutdanning fram til 70-79 år, medan den fell for alle andre utdanningsnivå etter 60-69 år (sjå figur 1). Tidlegare studiar har vist at personar med lågare utdanning har relativt dårlegare helse enn personar med høgare utdanning (Jensen, 2009). Forventa levealder er også lågare blant personar med låg utdanning enn blant personar med høgare utdanning (Folkehelseinstituttet, 2015). Vidare er det påvist at bruken av pleie- og omsorgstenester aukar mot slutten av livet, særleg i dei siste fem åra før død (Gabrielsen, 2013).

Desse funna gjer det rimeleg å anta at personar med grunnskuleutdanning blir institusjonsbebuarar eller heimetenestemottakarar tidlegare enn personar med høgare utdanning. Sidan institusjonsbebuarar og heimetenestemottakarar har krav på gratis tannhelsetenester, vil difor ein høg del av dei eldre med grunnskuleutdanning ikkje vere omfatta av refusjonsordninga.

For det andre fell delen refusjonsmottakarar med grunnskuleutdanning etter 60-69 år relativt meir enn dei andre utdanningsgruppene. Grunnen til dette vil vere motsett. Grunna relativt betre helse og høgare forventa levealder vil personar med universitets- og høgskuleutdanning bli institusjonsbebuarar eller heimetenestemottakarar seinare enn personar med lågare utdanning. Dermed vil ein høg del av dei eldste som mottar refusjon ha relativt høg utdanning. Det er likevel grunn til å understreke at det ikkje finst konkrete studiar som har sett på mottakarar av kommunale heimetenester og institusjonstenester etter utdanningsnivå og alder.

Utbetalte refusjonsbeløp kan gi ein indikasjon på behovet for behandling. Gjennomsnittlig utbetalte refusjonsbeløp var høgare blant personar med låg utdanning enn blant personar med høg utdanning. Dette tyder på at pasientar med låg utdanning hadde større behov for meir omfattande og kostnadskrevjande behandling enn dei med høgare utdanning. Det kan også tyde på at personar med låg utdanning har dårlegare helse og tannhelse enn personar med høg utdanning.

Låg inntekt – låg refusjonsdel og høge beløp

Den største delen av refusjonsmottakarane hadde ikkje låg inntekt (sjå figur 2). Likevel var det gjennomsnittlege refusjonsbeløpet per behandla pasient høgare blant dei som hadde låg inntekt enn blant dei som ikkje hadde låg inntekt. Sidan utbetalte beløp kan gi ein indikasjon på behovet for behandling, tyder dette på at pasientar med låg inntekt hadde større behov for behandling enn personar med høgare inntekt. Grunna betre tannhelse og høgare bruk av tannhelsetenester, kan personar med høgare inntekt ha betre føresetnader for å førebyggje tannhelseproblem på eiga hand enn personar med låg inntekt (Ekornrud & Jensen, 2010a, 2010b).

Ei anna årsak til at gjennomsnittlege refusjonsbeløp per behandla pasient var høgare blant dei med låg inntekt kan vere at eigenbetalinga for tannhelsetenester er eit stort problem blant dei med låg inntekt (Ekornrud & Jensen, 2010b). Dersom ein let vere å gå til tannlege grunna dårleg økonomi får ein heller ikkje moglegheit til å starta behandling, som gir refusjonar. Gitt at behovet for tannhelsetenester i utgangspunktet er det same i alle inntektsgrupper, vil inntekt i så tilfelle vere ein svært viktig forklaringsfaktor for bruken av tannhelsetenester.

Stønadsmottak – høg refusjonsdel og høge beløp

Den største delen av refusjonsmottakarane var i tillegg stønadsmottakarar (sjå figur 3). Fleire forhold kan bidra til å forklare dette. Det er grunn til å tru at det generelle behovet for behandling er større i denne gruppa. Årsaka til det er at stønadsmottakarar har dårlegare eigenvurdert tannhelse og eit høgare udekt behov for tannlegetenester enn personar som ikkje mottar stønader (Ekornrud & Jensen, 2010a). I tillegg var dei gjennomsnittlege refusjonsbeløpa per behandla pasient høgare blant stønadsmottakar enn blant dei som ikkje var stønadsmottakarar. Dette indikerer at det reelle behovet for behandling i denne gruppa er høgare enn delen som fekk refusjon. Det inneber at delen som fekk refusjon blant stønadsmottakarane kanskje skulle ha vore endå høgare.

Ei godt fungerande refusjonsordning?

Funna viser at den største delen av refusjonsmottakarane hadde låg utdanning, at den største delen som fekk refusjon ikkje hadde låg inntekt, og at den største delen refusjonsmottakarar i tillegg var stønadsmottakarar. Funna er altså motstridande når det gjeld fordelinga av refusjonar etter sosioøkonomiske faktorar. Det er difor ikkje mogleg å påvise ein klar sosial samanheng mellom sosioøkonomisk status og delen som mottar refusjon. Det finst heller ikkje god nok informasjon om det faktiske behandlingsbehovet i den vaksne befolkninga til å kunne gjere dette. Dermed er det også umogeleg å konkludere med om refusjonsordninga fungerer etter hensikta.

Refusjonsordninga fungerer etter hensikta dersom refusjonane blir gitt etter pasienten sitt behov for behandling, og uavhengig av sosioøkonomiske faktorar som utdanning, inntekt og mottak av stønader. Sjølv om funna er motstridande når det gjeld fordelinga av refusjonar etter sosioøkonomiske faktorar, viser resultata at gjennomsnittlege utbetalte refusjonsbeløp er høgare i alle gruppene med låg sosioøkonomisk status. Det tyder på at det er eit høgare behandlingsbehov i desse gruppene.

På den eine sida indikerer derfor dei høge gjennomsnittlege refusjonsbeløpa i desse gruppene at refusjonsordninga verker som den skal, at refusjonsutbetalingane er behovsstyrte og at ein får dei refusjonane ein skal sjølv om ein kanskje ikkje oppsøkjer tannlegen så ofte. På den andre sida indikerer høge refusjonsbeløp i grupper med låg sosioøkonomisk status at behandlingsbehovet i desse gruppene er større enn delen refusjonsmottakarar i dei same gruppene. Det kan bety at delen som får refusjon i desse gruppene burde ha vore enda høgare.

Utan informasjon om den faktiske tannhelsetilstanden og det faktiske behandlingsbehovet i den vaksne befolkninga er det difor ikkje mogleg å fastslå om det var dei som trong refusjon mest som faktisk fekk det. Difor er det verken mogleg å konkludere med at ordninga fungerer etter hensikta, eller med at det er ein klar sosial samanheng som bidrar til sosial ulikskap i tannhelse og i bruken av refusjonsordninga. Likevel viser funna at det finst nokre viktige sosiale forskjellar mellom grupper med ulik sosioøkonomisk status. Resultata viser derimot ikkje korleis refusjonane fordeler seg etter faktisk behandlingsbehov i dei ulike sosioøkonomiske gruppene, og gjeld berre for dei som faktisk har vore hos tannlegen.

Litteraturliste

Ekornrud, T. & Jensen, A. (2010a). Tannhelse: Personell og kostnader, tannhelsetilstand og tannlege­besøk (Rapporter 2010/29). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/tannhelse

Ekornrud, T., & Jensen, A. (2010b). Tannhelsetilstand og tannlegetenester: Analysar av regionale og sosiale skilnader i eigenvurdert tannhelse, tannstatus, bruk av tannlegetenester og eigenbetaling hos tannlege (Rapporter 2015/51). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/tannhelsetilstand-og-tannlegetenester

Ekornrud, T., & Jensen, A. (2013). Udekt behov for tannlegetenester: Internasjonale samanlikningar og analysar av sosiale og regionale skilnader i Noreg (Rapporter 2014/20). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/udekt-behov-for-tannlegetenester

Ekornrud, T., & Jensen, A. (2014). Låg inntekt og tannhelse. (Rapporter 2013/7). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/laag-inntekt-og-tannhelse

Ekornrud, T., Skjøstad, O., & Texmon, I. (2015). Utgifter til behandling hos tannlege – ein sosioøkonomisk analyse av vaksne mottakarar av folketrygdrefusjonar (Rapporter 2015/40). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/utgifter-til-behandling-hos-tannlege

Folkehelseinstituttet. (2015). Forventet levealder etter utdanning (LHF). Henta frå http://www.norgeshelsa.no/norgeshelsa/index.jsp?study=http%3A%2F%2F10.0.3.22%3A80%2Fobj%2FfStudy%2Fforventet-levealder-utdn-NH&cube=http%3A%2F%2F10.0.3.22%3A80%2Fobj%2FfCube%2Fforventet-levealder-utdn-NH_C1&mode=cube&v=2&top=yes&language=no

Gabrielsen, B.(2013). Omsorgstjenester mot livets slutt. I J. Ramm (Red.), Eldres bruk av helse- og omsorgstjenester (Statistiske analyser nr. 137, s. 101-107). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/eldres-bruk-av-helse-og-omsorgstjenester

Jensen, A. (2009). Sosiale ulikheter i bruk av helsetjenester: En analyse av data fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse om helse, omsorg og sosial kontakt (Rapporter 2009/6). Henta frå http://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/sosiale-ulikheter-i-bruk-av-helsetjenester

Krokstad, S., Kunst, A. E., & Westin, S. (2002). Trends in health inequalities by educational level in a Norwegian total population study. Journal of Epidemiology and Community Health, 56 (5), 375-380.

Skirbekk, S. (2015). Sosial Ulikhet. Store norske leksikon. Henta frå https://snl.no/sosial_ulikhet