Den store institusjonsoppbyggingen

I 1848 fikk vi den første «moderne» sinnssykeloven. Loven ble først opphevet i 1961. Storparten av denne epoken ble preget av at institusjonskapasiteten ble oppbygd.

Av Borgny Vold

Før midten av 1800-tallet var sinnssykepleiens historie i Norge lik historien om fattigpleien. Fra gammelt av var Norge et jordbrukssamfunn, der de aller fleste deltok i arbeidet med jorda. Enkelte falt utenfor, for eksempel krøplinger, eiendomsløse og sinnssyke. Ansvaret for å forsørge mennesker som ikke klarte å brødfø seg selv gjennom arbeid, falt i hovedsak på familiene. Dersom familie ikke fantes, eller den ikke klarte byrden, ble systemet med legd eller omgangslegd benyttet. Dollhus betegner innretninger for sinnssyke utenfor hospitalene, og på begynnelsen av 1800-tallet fantes slike i Oslo, Arendal, Kristiansand, Stavanger, Bergen og Trondheim. Forvaringssteder for sinnssyke innenfor en hospitalstiftelse, ble kalt dårekister. Disse tidlige institusjonene for oppbevaring av sinnssyke fikk aldri en så dominerende rolle som legdsystemet. Fattighus og arbeidsanstalter huset også en del sinnssyke på denne tiden.

En ny tid i behandlingen av de sinnssyke sprang ut av opplysningstidens nye idealer. Med sinnssykeloven av 1848 ble sinnssyke skilt ut som en egen gruppe, behandlingen av dem var ikke lenger integrert i den generelle fattigpleien. Paragraf 17 sa likevel at «Fattige sindsyke, hvis sygdom er av den beskaffenhet, at de ikke tiltrænger særeget tilsyn eller bevogtning, blir at forpleie som andre fattige». Etter sinnssykeloven kunne ikke asyler opprettes uten at det forelå kongelig autorisasjon. Detaljerte planer for bygningsmassen og driften, inkludert kostnadsmessige aspekter, måtte fremlegges. Av betingelser som ble satt for at et asyl skulle få autorisasjon var «(...) asylets fuldkomne adskillelse fra alle andre indretninger; en fri og sund beliggenhet; anledning til de sykes sysselsættelse og bevægelse i fri luft; absolut avsondring av de forskjellige kjøn, samt en passende klassifikation av de syke av hvert kjøn». Selv om mange krav etter loven måtte oppfylles for at en innretning for sinnssyke skulle få autorisasjon, fikk eksisterende innretninger, dollhus og dårekister autorisasjon selv om lovens betingelser ikke var oppfylt.

Med sinnssykeloven fikk legene det overordnete ansvar for sinnssyke innlagt i asyl og de erklært sinnssyke i privatforpleining. Det var en underliggende antakelse at sinnssyke var syke og at helbredelse var mulig. I asylene skulle de sinnssyke underlegges «vitenskapelig behandling», og man benyttet medisinering (blant annet med opium, kamfer og rabarbra), langbad, sosialt samvær og arbeidsvirksomhet. Det var et mål at bruken av mekaniske tvangsmidler skulle begrenses mest mulig. Ved alle asyler skulle en lege stå ansvarlig for virksomheten. Med små endringer ble sinnssykeloven av 1848 stående helt fram til lov om psykisk helsevern kom i 1961.

Gaustad asyl ble det første autoriserte statlige asylet for sinnssyke i 1855. Ytterligere tre statsasyler ble deretter autorisert: Rotvold asyl ved Trondheim i 1872, Eg asyl i Kristiansand i 1881 og Rønvik ved Bodø i 1902. Ved århundreskiftet var det 11 asyler med totalt 1 615 sykeplasser i Norge. Dette tilsvarer 7,2 plasser per 10 000 innbyggere. Foruten de tre statsasylene som var i drift på dette tidspunkt, fantes både kommunale og privateide asyler. En del av disse var dollhus/dåre-kister opprettet før 1848, som senere fikk autorisasjon som asyler.

Antallet asylplasser var lite sammenliknet med hvor mange sinnssyke personer som ble forpleiet med statsbidrag. I 1900 ble ifølge beretninger fra offentlige leger, 5232 sinnssyke forpleid med statsbidrag, hvorav 1900 på asyl. Det er liten overensstemmelse mellom det oppgitte antall sinnssyke forpleid for offentlig regning fra offentlige leger og asylenes oppgaver. Ifølge oppgaver fra asylene ble til sammen 2484 sinnssyke forpleiet ved asylene i 1900, hvorav 2112 var fattige som staten betalte for og 372 ble forpleid for private midler.

Det ble raskt klart at man hadde behov for flere asylplasser, og en nærmest eksplosjonsartet utbygging fant sted i årene 1900 til 1920. De fleste psykiatriske sykehus som er i drift i dag, ble opprettet før 1920. Samtidig ble en del institusjoner som var etterlevninger etter de gamle dollhus og dårekister, nedlagt på denne tiden. I 1920 hadde tallet på asyler kommet opp i 21, med til sammen 3 972 sykeplasser. På de 20 årene fra 1900 ble det mer enn dobbelt så mange plasser per 10 000 innbyggere. Etter 1920 skjedde utbyggingen av asyler langsommere.

Asyloppbyggingen i Norge startet altså med ulike former for institusjoner, som hadde preg av oppbevaringsanstalter, ikke helbredelses-anstalter. Av de vel 1 600 sykeplassene i asyl som fantes i 1900, var i underkant av 850 lokalisert til de nye helbredelsesanstaltene, de nybygde statsasylene. Fram til 1910 ble det bygget syv nye asyler, med til sammen 1 238 sykeplasser. Det samlede plassantallet ved de eldre institusjonene holdt seg uforandret i dette tiåret.

Også fra 1910 til 1920 fant atskillig nyetablering sted, idet 5 nye asyler med 916 sykeplasser ble åpnet. Nyetablering stod for det meste av økningen av plasser, men det var også til dels store endringer i antall plasser ved enkeltinstitusjoner. Antallet autoriserte plasser ved eksisterende asyler økte betraktelig i denne perioden, med nyetablering av bortimot 1000 nye plasser. Verken på 1930- eller 1940-tallet ble nye asyler bygget, men på 1930-tallet kom 631 flere sykeplasser til. På 1940-tallet holdt plassantallet seg stabilt. Det er viktig å merke seg at å gjenoppbygge kapasiteten til 1940-nivå tok mye ressurser. Plassantallet ved sinnssykehusene økte relativt mye fra 1950 til 1960, hvor til sammen 915 nye plasser ble autorisert.

Amtsasylene som ble utbygd på begynnelsen av 1900-tallet, bygget på andre forutsetninger enn de tidligere etablerte statsasylene. Statsasylene var anlagt som helbredelsesinstitusjoner, reservert for personer som hadde sykdommer med god prognose. Amtsasylene skulle først og fremst ta imot uhelbredelig syke. De fleste amtsasylene ble bygget etter det såkalte kolonisystemet, med en eller flere sentralbygninger beregnet for vanskelige pasienter, og ulike paviljonger eller kolonier for rolige og arbeidssomme pasienter som kunne nyte større grad av frihet. Dette systemet viste seg imidlertid ikke å være hensiktsmessig. Sentralbygningene ble ofte overfylte, mens koloniene hadde få pasienter. Eventuelt ble både sentralinstitusjonen og koloniene fylt med samme type pasienter, de vanskelige og alvorlig syke. Heller ikke idealet om statsasylene som helbredelsesinstitusjoner ble ivaretatt. Belegget bestod her, som på amtsasylene, vesentlig av pasienter med kroniske plager, som etter den tids standard krevde oppbevaring og pleie, fremfor behandling. Hovedårsaken var kapasitetsproblemer ved amtsasylene, men andre faktorer, som opphopning av «kriminelle sinnssyke», trakk i samme retning.

Selv om utbyggingen av asyler virkelig skjøt fart i første halvdel av vårt århundre, var dette ikke nok. Stadig flere personer ble begjært innlagt og asylene slet med store overbelegg. Det kan være flere årsaker til at behovet for asylplasser stadig økte. Kanskje skapte asylbyggingen i seg selv økt behov, ettersom forståelsen av sinnssykdom som sykdom og muligheten for helbredelse ble bedre kjent. Hovedårsaken var nok likevel mer fundamentale samfunnsendringer: Urbanisering, industrialisering og lønnsarbeid gjorde de tradisjonelle forpleiningsformene uhensiktsmessige. Samtidig gjorde den nye tids krav om effektivitet og produksjon at en rekke «grensetilfeller» møtte krav i arbeidslivet som de ikke var i stand til å innfri. Personer som hadde blitt oppfattet som «litt rare» og som hadde vært sysselsatt i perifere roller i jordbrukssamfunnet, kom til kort når jordbrukssamfunnet endret karakter og industrien vokste frem. En rekke nye avvikere, sinnssyke og åndssvake, ble synliggjort på denne tiden.

Størrelsen på overbelegget varierte temmelig mye fra institusjon til institusjon. Overbelegg ved asylene betyr at det fantes flere personer med behov for innleggelse enn det fantes tilgjengelige plasser. En følge av overbeleggsproblemet var at pasienter måtte skrives ut fra asyl/sinnssykehus før legene egentlig anså det forsvarlig. En del ble utskrevet «til hjemmet», men en del av de kroniske tilfellene ble satt bort til privat forpleining. Overbelegg ved asylene må sees som viktigste årsak til at andre institusjonstyper gradvis kom til.

Etter hvert som pengehusholdningen ble vanligere, ble legdsystemet lite hensiktsmessig, og fattigkassene begynte å tilby kontant betaling til dem som ville ta til seg fattige sinnssyke. Det nye systemet som gradvis fortrengte legdsordningen, ble kalt borttinging, og baserte seg på utsetting av sinnssyke til private etter anbudsprinsipp. Interesserte gårdbrukere underbød hverandre i kampen om å få «attraktive» sinnssyke, det vil si de rolige og arbeidsføre. Systemet med borttinging av sinnssyke ble etter hvert gjenstand for mye kritikk, og mot slutten av forrige århundre ble navnet gradvis endret til privatpleie eller familiepleie, uten at selve systemet av den grunn endret seg.

Privatforpleining fantes omkring århundreskiftet på tre nivåer: For det første organiserte fattigkassene slik forpleining for personer som ble omfattet av sinnssykeloven. I forhold til disse hadde offentlige leger ansvar for årlig tilsyn. I tillegg organiserte og finansierte fattigkassene privatforpleining for personer som ikke kom inn under sinnssykeloven, det vil si dem som ble forpleid i egenskap av fattige. For disse personene fantes ikke noe påbud om legetilsyn. For det tredje begynte en del asyler med utsetting av sinnssyke til private. Rotvold asyl etablerte i 1880 systematisk bruk av privatpleie overfor pasienter. Disse pasientene var ikke formelt utskrevet fra asylet, noe som betydde at asylets overlege stadig hadde det faglige ansvar, drev tilsyn og sørget for at de fikk god behandling og at regelverket ble fulgt.

Det er vanskelig å finne ut hvor mange sinnssyke som ble privatforpleid. Statistikken inneholder opplysninger om dem som var i privatpleie under asylene og øvrige forpleid med offentlig bidrag. Om forpleining av sinnssyke administrert og finansiert av fattigkassene, er imidlertid historien taus. Formelt er ikke systemet med privatforpleining av personer med psykiske lidelser avskaffet. Det foregår imidlertid ikke slik utsetting lenger. Gruppen av privatforpleide blir derfor stadig mindre etter hvert som disse dør ut.

To forhold gjorde at privatforpleiningen endret karakter; det store overbelegget ved asylene, og at få var interessert i å ta til seg én sinnssyk uten uforholdsmessig høy betaling. Etter hvert ble det opprettet flere private kolonier for sinnssyke. Privatpersoner tok til seg opptil 25 sinnssyke mot betaling, og kunne som i den tradisjonelle privatpleien utnytte deres arbeidskraft. I 1900 var det i underkant av 100 slike kolonier for sinnssyke her i landet og om lag 650 personer ble forpleiet på denne måten. Koloniene ble etter hvert utsatt for massiv kritikk på grunn av uverdige forhold for de sinnssyke. Gradvis ble de private koloniene erstattet av pleiehjem for sinnssyke.

På 1950-tallet gikk tuberkulosen sterkt tilbake her i landet, og en rekke tidligere tuberkulosehjem ble omgjort til pleiehjem for sinnssyke. Det ble også bygget nye institusjoner av denne typen. Fra myndighetenes side ble det satset sterkt på disse pleiehjemmene, dels for å avhjelpe kapasitetsproblene i sinnssykehusene, og dels for å gi verdigere forhold for de sinnssyke enn hva privatpleien gav. I årene mellom 1950 og 1960 økte antall plasser i denne typen institusjoner betraktelig. Antall plasser ved pleiehjem for sinnssyke økte fra om lag 2000 i 1954 til vel 3000 i 1960.

Med de nye pleiehjemmene kom det en todeling av institusjoner for mennesker med psykiske lidelser: Pleiehjemmene ble til langtidsinstitusjoner hvor spesielt senil demente fikk plass. Ofte ble de varige hjem for dem som ble innlagt der. Plasser i asylene som hadde vært belagt med kroniske langtidspasienter ble med dette tilgjengelige for mer aktiv behandling.

Årene med sinnssykeloven av 1848 var preget av en kraftig utbygging av spesialinstitusjoner for sinnssyke. Asyler og sinnssykehus fikk betydelig større kapasitet både på grunn av nyetablering og utvidelse av tidligere etablerte institusjoner. Nyetableringer fant vesentlig sted frem til 1920, mens utvidelser ble gjort i hele perioden. Overbelegg gjorde at asyler/sinnssykehus i liten grad kunne fungere som helbredelsesinstitusjoner, og dette banet vei for en ny type institusjoner for sinnssyke: pleiehjemmene.

Da lov om psykisk helsevern kom i 1961, var det grovt sett en todeling av institusjoner for sinnssyke i Norge: Sinnssykehusene fungerte som behandlingsinstitusjoner, og pleiehjemmene var langtidsinstitusjoner for personer dersom behandling ble ansett å være virkningsløs. Ved utgangen av 1960 fantes 7235 plasser ved sinnssykehus, 3055 plasser i pleiehjem for sinnssyke og 1026 plasser ved psykiatriske klinikker og andre institusjoner for nervøse. Til sammen var det på dette tidspunkt 11 316 plasser i institusjoner for personer med psykiske lidelser. Ved utgangen av 1997 hadde antall plasser blitt redusert til 6368. Perioden under Sinnssykeloven med institusjonsoppbygging, ble altså fulgt av en nedbyggingsperiode under Lov om psykisk helsevern av 1961. Denne utviklingen vil bli beskrevet nærmere i del 2 av denne artikkelen.

Figur 2: Plasser i asyl/sinnssykehus per 10 000 innbyggere

Borgny Vold (borgny.vold@ssb.no) er konsulent i Statistisk sentralbyrå, Seksjon for helsestatistikk.

Tabeller

Samfunnsspeilet nr. 1, 1999